Plan santé, mais où va l’hôpital ?

Articles de journaux, émissions télé, discussions avec le personnel… Les occasions d’entendre que l’hôpital va mal ne manquent pas. Mais les pouvoirs publics clament haut et fort que tout va changer pour le mieux. Que peut-on, alors, attendre du nouveau plan santé mis en œuvre par le gouvernement qui se propose de «sauver» l’hôpital, une fois de plus ?

Nous vous proposons une version aménagée et retranscrite d’une séance du séminaire Kairos, qui a eu lieu le jeudi 25 octobre 2018 à la Faculté de médecine Paris Descartes avec :
– des membres du personnel d’hôpitaux ou centre médico-sociaux franciliens, qui ont pu suivre les divers changements qu’a subis l’hôpital ces dernières années, et qui partagent leur expérience.
– Frédéric Pierru, sociologue, spécialiste des réformes des systèmes de santé.

Frédéric Pierru, sociologue : Avant toute chose, une déclaration d’intérêt : je suis chercheur au CNRS, aujourd’hui en sociologie mais à l’origine en sciences politiques. Je travaille depuis de longues années sur les réformes hospitalières. Premier volet de mes recherches : la fabrique des réformes par le haut, par le sommet de l’État. Ce qui passe donc par des entretiens avec des politiques, des ministres, des cabinets ministériels, des groupes d’intérêts, la technostructure en général. Deuxième volet, plus récent : la réforme hospitalière par le bas, ce que les réformes font aux professionnels du soin, ce que les instruments de gestion font aux activités hospitalières. J’essaye d’avoir une double vue par le haut et par le bas des réformes hospitalières. J’ai récemment finalisé un ouvrage, Réformes et méformes de l’hôpital, avec Pierre André Juven et Fanny Vincent.

Voilà pour mon volet « scientifique », mais je suis aussi engagé publiquement dans le Mouvement de défense de l’hôpital public, avec André Grimaldi. Durkheim, fondateur de la sociologie, a dit : « La sociologie ne vaudrait pas une heure de peine si elle ne permettait pas d’alléger les souffrances du monde ». La sociologie a vocation à éclairer les débats, sans renoncer à son caractère scientifique bien sûr. Pour finir cette déclaration d’intérêt, pour être honnête, c’est moi qui ai vendu le 100 % Sécu à Mélenchon : je suis un adversaire résolu des mutuelles et tout ce qui peut s’apparenter aux mutuelles (assureurs, institutions de prévoyance). Plus précisément, une inquiétude m’habite à propos de la privatisation du système de santé, que ce soit dans le financement ou dans l’offre de soin.

On m’a demandé de parler de « Ma Santé 2022 ». C’est le nom du plan santé dévoilé récemment par Agnès Buzyn (pour laquelle j’ai la plus grande estime, d’ailleurs, ça ne doit pas être facile tous les jours pour elle de vendre des réformes avec lesquelles elle n’est pas d’accord). Première chose, la réflexion désabusée d’un sociologue qui regarde les évolutions depuis 20 ans : tous les 4-5 ans, on nous sort « LA » grande réforme du système de santé. L’hôpital est en réforme permanente. A chaque fois, on fait un parallèle avec la réforme Debré en 1958. Marisol Touraine avait sorti le même discours, Bachelot aussi avant. Ce qui frappe pour le sociologue, c’est la « réformite ». La rhétorique est d’autant plus offensive qu’elle peine à avoir prise sur la réalité. L’avalanche de mots hyperbolique sert à compenser une forme d’impuissance pratique. En fait, en tant que politiste et observateur de ces réformes hospitalières de longue date, ce qui frappe quand on observe les politiques publiques concrètes (et pas le blabla), c’est la continuité des politiques publiques. On a un peu l’impression que les politiques de santé sont en pilote automatique. Le problème des acteurs politiques et des ministres, c’est qu’en général on vous fait crédit d’avoir prise sur la situation. Donc comment faites-vous, en tant qu’acteur politique, pour donner l’impression que vous maitrisez la situation alors que le système est en pilote automatique ? Eh bien vous bavez, vous bavez des mots, flatus voci, vous faites des bruits avec votre bouche.

Ce qui frappe le chercheur, c’est l’emphase du discours politique, par rapport à une politique publique remarquablement constante. J’ai par exemple participé à la commission Veran de la réforme de la T2A (tarification à l’activité) : là vous touchez du doigt l’emprise de la technostructure sur l’action politique. Je signale que M. Véran, médecin puis député, avait été mandaté par Marisol Touraine pour trouver une alternative à la T2A. Que fait son rapport à la fin ? Je vous le donne en mille : il ne fait que critiquer à la marge la T2A («c’est vrai que n’a pas que des effets positifs »), mais comme on n’a pas de solutions alternatives on va continuer avec. Il y a dans cette commission des hauts fonctionnaires très brillants, des têtes d’œufs, mais conformistes ; ils ne sont pas inventifs. Ils ont la T2A, ils vont continuer à s’en servir jusqu’au bout. Ce qui m’a fait dire que la T2A est devenu le couteau suisse de la réforme hospitalière.

Donc quand on entend Agnès Buzyn présenter un grand plan « Ma Santé 2022 », on est d’abord dubitatif, voire même blasé. Néanmoins, il faut souligner des inflexions récentes du point de vue de la rhétorique. Une telle inflexion est positive car elle signifie que des gens comme Grimaldi, moi et d’autres avons fini par créer des failles dans le roc des certitudes réformatrices. Première inflexion magique : devant l’Assemblée Nationale, Buzyn a dit qu’il fallait en finir avec « l’hôpital entreprise ». On se dit donc « Ah ! Il se passe quelque chose aux sommets de l’Etat ». En effet, auparavant, quand vous interrogiez des hauts fonctionnaires ou des politiques, ils disaient que le « non à l’hôpital entreprise » n’est qu’une position de gaucho, un truc grimaldien, une projection fantasmatique de gens qui critiquent la modernité managériale d’État. Eh bien quand même ! La ministre a reconnu devant l’Assemblée :

1) qu’il y a bien une logique de l’hôpital entreprise : avant ça, certains réformateurs ne le reconnaissaient même pas. Je me souviens d’un entretien avec des acteurs clé du cabinet Mattei¹  – qui a fait le plan hôpital 2007, c’est-à-dire qui a porté sur les fonts baptismaux la tarification à l’activité, le passage du PMSI2² à la T2A – eh bien, on me disait au cabinet de Mattei  que la T2A était un choix idéologique. Et pourtant une partie de ces mêmes gens ont ensuite dit « oh non la T2A ce n’est pas l’hôpital entreprise », sauf erreur de ma part, les gens qui ont créé la T2A, eux, assumaient totalement la logique de l’hôpital entreprise. Magie de la dénégation politique.

2) il faut sortir de l’hôpital entreprise. Bon après, entre «il faut sortir de la T2A » et « on va sortir concrètement de la T2A », il y a loin. Comment en sortir ? Les outils pour en sortir n’existent pas, car l’administration a investi tous ses moyens humains, intellectuels et financiers dans le raffinement de l’outil T2A. C’est le grand drame de la ministre Buzyn, qui dit « on va faire un financement au parcours ». Mais dans l’état actuel, il y a zéro outil pour penser le financement au parcours. Donc comme on n’a pas d’outil alternatif, on continue avec la T2A. Et puis on imagine que si on sort de l’hôpital entreprise, alors on ne va pas diminuer les emplois ? Eh bien si quand même, on va continuer à diminuer les emplois. Mais au moins il y a une inflexion rhétorique intéressante.

Deuxième inflexion rhétorique intéressante, celle là du leader suprême, le Président de la République. Dans un entretien avec Plénel et Bourdin, deux phares du journalisme,  il a dit une chose incroyable, accompagnée d’une rhétorique du « en même temps » : « c’est vrai que l’hôpital est en crise », il est d’accord. Mais ensuite il a dit « mais en même temps ça n’est pas totalement la faute de l’hôpital ». Wouah ! Car jusqu’alors le discours des réformateurs consistait à dire que « si l’hôpital est en crise, c’est parce que les hospitaliers ne foutent rien, sont mal organisés, ou les deux à la fois ». En gros, dans du Crozier mal digéré, ça veut dire qu’ils sont mal organisés pour ne rien foutre. Je le dis sur un mode provocateur, mais ce genre d’idée a guidé toutes les politiques hospitalières depuis 20 ans : « il faut exploiter les gisements d’efficience qui dorment sous les épaisses couches de bureaucratie et de pouvoir médical à l’hôpital ». C’était exactement le discours Bachelot en 2009. Comme si la crise de l’hôpital n’était due qu’à l’hôpital lui même et à sa désorganisation. Ce qu’a dit le Président de la République, c’est ce que moi et plein d’autres nous acharnons à hurler depuis des années. Je ne dis pas que l’hôpital est parfaitement organisé, mais j’ai plus de mal à valider l’idée que les hospitaliers ne foutent rien. Il suffit de regarder les indicateurs de souffrance au travail, ou simplement de productivité : on constate plutôt l’inverse. Toutes les études le disent, même les plus officielles (DARES, Ministère du travail). Je ne parle pas des sociologues gauchistes. Donc comme l’hôpital était « mal organisé », on a envoyé des bataillons de consultants très chers pour au final aggraver la désorganisation. En 2009 notamment, après la loi Bachelot, l’hôpital a été l’Eldorado des grands cabinets de conseil, des consultants qui viennent avec des powerpoint tout faits, qui ont zéro effet dans le meilleur des cas, et sinon des conséquences délétères.

Et là Emmanuel Macron a dit quelque chose d’intéressant : la crise ne vient pas de la mauvaise organisation de l’hôpital, mais « de la désorganisation de l’amont et de l’aval de l’hôpital ». Quelle découverte ! On découvre qu’on n’a pas, en France, en amont de l’hôpital, un service de médecine de proximité, mais une prégnance de la médecine libérale, en pleine logique de marchandisation. Je ne parle pas évidemment des effets de la liberté d’installation sur les inégalités en termes de densité médicale sur le territoire… mais je peux parler aussi de la banalisation des dépassements d’honoraires, ce qui fait que des classes moyennes précarisées vont aux urgences, puisqu’ils ne trouvent plus de médecins en amont. Je vous avouerais que mettre 30 ans à comprendre ça, c’est un problème qui relève soit d’un QI de bulot, soit d’une cécité politique volontaire. On préfère taper sur l’hôpital plutôt que sur les syndicats de médecins libéraux, qui accessoirement peuvent mettre dans la rue des internes. Et un ministre m’avait dit « un interne, c’est comme le dentifrice, une fois qu’il est sorti du tube, c’est difficile de le faire re-rentrer dans le tube ». Donc voilà : une peur viscérale du Syndicat de médecine libérale. Même si les plus jeunes médecins ne veulent plus du programme que défendent les syndicats libéraux classiques : c’est-à-dire l’exercice libéral, individuel, en solo. Plus personne n’en veut, il n’y a qu’eux qui le défendent. Cela pour dire que si l’hôpital est embolisé, c’est parce que la médecine de proximité n’est pas organisée pour recevoir des « urgences non urgentes », et plus généralement pour faire face au défi des maladies chroniques, psychiatriques…

Désorganisation et insuffisance aussi de l’aval de l’hôpital, comme l’a montré récemment la crise des EHPAD. Donc ces dernières années, on a mis sous tension budgétaire l’hôpital, on a supprimé des emplois, alors que l’hôpital est le lieu d’ajustement de tous les dysfonctionnements de l’offre de soin. Convergent à l’hôpital tous les malades qui ne trouvent pas à se soigner en médecine de ville, les pathologies lourdes – et je ne vous parle pas des cliniques privées qui se défaussent sur l’hôpital public ! Et on a rien trouvé de mieux que de mettre le couvercle budgétaire sur l’hôpital, alors qu’il devait soigner de plus en plus de pathologies lourdes, de patients lourds, etc. Mais la rhétorique politique avoue maintenant : « l’hôpital entreprise, c’est un échec ». Il y a 5 ans, on a fait des débats sur ce sujet avec Grimaldi : on nous a pris pour des gauchistes fous. Alors qu’aujourd’hui c’est évident. La crise de l’hôpital ne tient pas à la fainéantise des fonctionnaires, mais à un problème global d’organisation de l’offre de soins.

Donc on s’est dit que, avec ces inflexions rhétoriques, on allait enfin pouvoir mener des politiques pertinentes qui vont faire autre chose que d’aggraver le mal. Et c’est là que la déception se pointe :
1) Par-delà les discours, l’hôpital continue d’être mis au régime sec. La sous-enveloppe de l’ONDAM ³ dédiée aux hôpitaux continue de progresser, mais certainement moins vite que l’évolution spontanée des coûts hospitaliers. Et je pense notamment à ce fait un peu technique, le glissement vieillesse technique, le GVT. Ça veut simplement dire que les personnels hospitaliers vieillissent. Ils vieillissent, car les hôpitaux ne sont plus attractifs, on ne recrute plus assez. C’est gênant qu’ils vieillissent car dans le même temps l’hôpital a fait un tournant productiviste. Quand les cadences augmentent et que les gens vieillissent, qu’est-ce que ça peut bien donner ? Eh bien ça donne de l’absentéisme, au moins 10 % dans les grands établissements – absentéisme qui en général met sous pression ceux qui restent. Donc le GVT fait que, spontanément, les dépenses de personnel augmentent, car ces fonctionnaires, les bougres, ont réussi à obtenir un avancement à l’ancienneté. En plus, les pathologies s’aggravent. Je pourrais aussi vous prendre les tarifs de la T2A qui baissent lorsque l’activité augmente… Tout cela signifie que, spontanément, l’enveloppe hospitalière, même quand elle augmente, n’augmente pas assez vite pour couvrir les coûts. D’où un tour de passe passe rhétorique du pouvoir politique : « l’hôpital va faire 4 milliards d’économie supplémentaire encore cette année ». Alors déjà qu’il était à l’os, avec 4 milliards d’économie, il va falloir ne pas embaucher des gens (car 75 % des coûts hospitaliers sont des coûts de personnel). Je ne parle même pas des GHT, toutes ces vieilles lunes, qui vont avoir des effets délétères sur l’accès au soin…

Donc l’hôpital continue d’être à la diète. On le met au régime sec, et on le fait au nom d’un truc magique qui s’appelle « le virage ambulatoire », que j’ai tendance à appeler « le mirage ambulatoire ». Effectivement, l’hôpital est sommé (par les tarifs de la T2A) de faire de l’ambulatoire, et de fait  il en fait de plus en plus. Nous assistons à un transfert d’activité de l’hôpital vers l’amont, vers la ville selon le principe de l’ambulatoire. Mais le problème est le suivant : est-ce que l’ambulatoire et la médecine en ville sont organisés pour absorber ce transfert d’activité ? La réponse est clairement non. D’abord parce qu’on a mis l’accent sur la médecine libérale, dont les principes ont été arrêtés en 1927 (liberté d’installation, liberté tarifaire, etc.). Mais plus généralement on sait très bien que pour que l’hôpital soit désengorgé, il faudrait aller vers des exercices de la médecine de proximité beaucoup plus collectifs, plus pluriprofessionnels, et certainement pas payés à l’acte. Quand je parle de la médecine de proximité, c’est en fait des soins de proximité : des médecins qui travaillent en équipe avec des kinés, des infirmières, des diététiciens, etc. Car ce qui est en train de percuter notre système de santé, ce sont les maladies chroniques, qui sont le plus grand défi, avant même les économies budgétaires, etc. Or, notre offre de médecine de proximité n’est pas du tout organisée pour assurer un suivi satisfaisant des malades chroniques.

Je rappelle ce chiffre qu’il faut bien avoir en tête : 15 % des assurés sociaux consomment 75 % des dépenses de santé. Donc c’est pas le petit jeune qu’on va faire chier avec son médicament qui va faire des économies. C’est la personne âgée polypathologique ou malade chronique, cancer, diabète, hypertension… C’est ce genre de cas qui coûte cher dans le système de santé. Pour assurer un suivi satisfaisant des malades chroniques, il faudrait réorganiser l’amont et l’aval de l’hôpital, il faudrait moins de cloisonnement entre ces trois compartiments. Pour le moment, il est clair que la médecine de proximité n’est pas bien organisée, et même de moins en moins bien organisée pour prendre en charge ces malades chroniques, qu’on retrouve de plus en plus à l’hôpital. J’ai un ami chef de service de chirurgie orthopédique à Lariboisière qui m’a dit « j’ai cette personne âgée qui est là depuis un an ». Ce qu’on appelle les bed blockers. Il n’y a pas d’aval, pas d’autres lieux où envoyer ces gens-là ! Ils pourraient s’en débarrasser, mais ils les gardent.

Évidemment, les acteurs politiques sont conscients de ces logiques. Comment faire quand vous avez une contrainte budgétaire très forte, une demande sociale qui s’accroît, et que vous êtes politiquement lâche (vous ne voulez pas vous enquiller les syndicats de médecins libéraux) ? Eh bien, il y a un remède, ça s’appelle la « technophilie ». La « technophilie » consiste – au grand dam du sociologue qui lui sait bien comment se déploient des innovations dans le système de santé et dans la société –, consiste à dire « comme on a un problème à la fois budgétaire et politique, ce problème est soluble dans la technologie ». Je prends un exemple pour être bien clair : la télémédecine. Eh bien voilà : « ils nous font chier les petits vieux dans la France périphérique, l’Aine, la Creuse. S’ils ne trouvent plus de médecins, ils feront des consultations via leur ordinateur ! Elle est pas géniale cette idée ? ». Évidemment, quand vous creusez deux minutes, ça ne tient pas la route. D’abord car les petits vieux sont angoissés, et puis surtout, il reste que la médecine est un « colloque singulier », une relation de confiance. Un économiste de la santé disait ça : « Qu’est-ce qu’un colloque singulier ? C’est la rencontre d’une conscience (celle du médecin) et d’une confiance (celle du patient) » Je ne sais pas ce qu’il peut rester de la conscience et de la confiance médiatisés par un ordinateur et une webcam. Étant entendu que le petit vieux doit savoir maîtriser la webcam, ce qui est évidemment, est général ! De telles idées posent de nombreux problèmes, sociologiques, techniques, culturels…

Ce qui est assez fascinant avec le discours gestionnaire actuel, c’est donc sa technophilie, qui est même une technolatrie : cette croyance que tous les problèmes de santé sont solubles dans la technologie. C’est vrai aussi de l’hôpital, avec ce fantasme de l’hôpital du futur… Je participais à une commission, une espèce de think tank ⁴ organisé par Gérard Larcher (actuel président du Sénat) sur la réforme du système de santé : dans ce groupe, il y avait toutes les huiles du système de santé. J’étais à côté du PDG de McKinsey, mais à la première séance ils sont aperçus qu’il n’y avait aucun médecin (ça en dit long sur la pensée des réformateurs). C’était assez magique dans ce think thank car on y assistait à l’alliance de la technologie et de la gestion. D’un côté, le PDG de McKinsey disait à côté de moi « il faut des indicateurs de performance », des targets comme ils disent, et comme c’est lui qui les vend ça tombe bien ! Et à côté il y avait des représentants de l’industrie de biens médicaux, industrie pharmaceutique, etc.

Autre anecdote, j’étais invité à un pince-fesse à Chamonix, qui s’appelait le « Cham », organisé par Guy Vallancien, qui réunissait toutes les huiles des technocrates et directeurs de la santé… C’était juste avant la présidentielle, et Emmanuel Macron avait fait le discours de clôture. C’était fascinant à observer : « la technologie va résoudre tous les problèmes de l’efficience de l’hôpital, de la qualité des soins ». Et j’ai entendu cette phrase incroyable « nous allons vers l’hôpital aéroport, un hôpital où le malade atterrit… mais redécolle tout de suite, il ne reste pas ! ». Évidement quand vous connaissez les patients concrets de l’hôpital, des personnes vieillissantes, polypathologiques, souvent avec des problématiques intriquées, psychologiques, sociales, économiques, on se demande : « il va redécoller vite mais pour où ? ». Chez lui ? Mais à condition qu’il ait un chez lui, un entourage.
Et j’en finis sur ce point : quelle est, en réalité, la force de ce discours schizophrène ? En quoi va consister ce miracle ambulatoire ? Les chiffres montrent qu’en réalité il n’y a pas du tout un déport d’activité de l’hôpital vers la ville. Actuellement c’est le contraire ! Si vous renvoyez les gens chez eux, vous privatisez en fait de manière hypocrite le soin hospitalier. Car qui va devoir faire le boulot que faisaient les infirmières, les aides-soignants, etc. ? Ce sont les « aidants », nouveau mot pour parler de la famille, et à l’intérieur de la famille, des femmes ! car c’est surtout elles qui vont avoir en charge le père âgé, la mère âgée, l’enfant handicapé ou avec des troubles psy, etc.

Donc c’est une posture hypocrite de dire « on va réorganiser l’hôpital, on n’a pas le courage de réorganiser l’amont ». Finalement ce sont les patients et leur famille qui, s’ils ont de la chance, suppléeront au retrait du service public. Je vous conjure en tant que jeunes, car je sais que les jeunes sont attirés par le discours technophile : ne vous laissez pas abuser par ce discours-là. La médecine ça reste une relation humaine, une relation de face à face, et ce n’est certainement pas la technologie qui permettra d’escamoter ce qui fait la nature même de l’activité médicale.

Géraldine Doriane, infirmière dans un Centre Médico-Psychologique : Je suis infirmière dans un centre médico-psychologique (CMP) à Paris dans le 19ème, qui dépend de l’hôpital Maison Blanche. Bientôt nous allons faire partie d’un groupe hospitalier (GHU), d’un empire d’hôpitaux psychiatriques qui vont fusionner, avec de « nouvelles règles ». Tout va changer, à base de « mutualisons, partenariat », etc. Avant toute chose, je vais vous faire écouter un message. Ma collègue psychiatre Emma Wieviorka n’a pas pu venir, mais elle s’est enregistrée, elle voulait que je passe son message.

Bonjour à tous, moi c’est Emma Wieviorka, je suis psychiatre, et responsable d’une unité d’hospitalisation à l’hôpital Maison Blanche. A l’occasion de la fusion de trois hôpitaux psychiatriques à Paris (Sainte-Anne, Maison Blanche et le Groupe public de santé Perray-Vaucluse), l’administration et les directeurs sont en train de revoir l’organisation du temps de travail, qui est assez hétérogène dans les services. Et évidemment, l’idée c’est d’homogénéiser et de réduire la durée quotidienne de travail, ce qui permet de moins rémunérer les gens, de moins leur donner de RTT, de faire des économies.
A terme, je ne suis pas sûr que ça fasse faire des économies, car nous dans les services on a du mal à suivre le rythme, et donc à force de vouloir faire vite, on fait mal et on perd beaucoup de temps, et de l’argent également. Et puis, je suis peut-être un peu caricaturale, mais si on n’a plus le temps de parler aux gens pour leur expliquer l’intérêt d’une hospitalisation, d’un traitement, on finit par les attacher, car ça va vite, c’est simple. Au lieu de discuter trois plombes, on attache les gens, la contrainte c’est facile, ça ne coûte rien. Et on finit par s’y habituer.
Pour revenir à cette question du temps de travail, les équipes de nuit, de jour, d’après midi se succèdent, et il y a des transmissions. Et avant, il n’y avait aucun temps de transmission qui était prévu. J’ai été choquée de l’apprendre. Ce qui veut dire que les soignants font du travail gratuit tous les jours depuis très longtemps, sur leur temps personnel. Et là, avec cette nouvelle organisation, il y aura un quart d’heure le matin, le soir, et une demi-heure dans la journée entre équipe du matin et d’après midi. Et autant dire qu’en un quart d’heure, c’est pas possible d’enfiler sa tenue professionnelle et de faire des transmissions sur 20, voire 30 patients… Les soignants vont donc continuer à prendre sur leur temps de transmission, et je trouve ça atterrant qu’on puisse accepter ça. Ayant vu la définition sur internet, je crois que ça s’appelle du travail dissimulé quand on fait travailler gens au-delà de ce qui est prévu dans le contrat et qu’ils ne sont pas rémunérés.

Alors, effectivement, il n’y a pas que ces problèmes, mais c’est bien qu’elle s’exprime car on n’a pas beaucoup de soutiens de médecins. Nous, on est un collectif, la Psychiatrie parisienne unifiée. Ce collectif s’est créé cet été, après l’annonce de la mise en place au mois de juin, de ce foutu GHU, de cette « mise en place du protocole de projet social » (me demandez pas ce que ça veut dire, tout est fait pour qu’on ne comprenne rien). Nous, ça ne nous intéresse pas de comprendre. Tout ce qu’on retient, c’est qu’on va juste être payé moins pour travailler plus. En plus, on est en psychiatrie. Je ne dis pas que c’est pire qu’ailleurs, mais le temps est quand même un de nos outils, le pivot de tout de notre travail, et on va nous en enlever. Je pense qu’on va s’embarquer dans une sale aventure. En intra-hospitalier, ça pète de partout, il y a de moins en moins de personnel, alors qu’on a des services de 30 voire 35 patients. Et au niveau de l’extra-hospitalier, effectivement, c’est le « mirage ambulatoire ». Rien n’est fait, l’orientation hors de la structure hospitalière n’est pas faite. Il n’y a plus de moyens. L’État se démet totalement de ses missions. Pour ce qui est du collectif, ce qui est bien c’est que les agents, les salariés s‘expriment, et pas que les infirmiers : les aide-soignants aussi ! Les médecins s’expriment un peu, ils sont encore un peu frileux, mais ça commence, même s’ils ne se sentent pas forcément concernés. Je ne veux pas faire un appel au secours ou lanceur d’alerte, mais je pense que la situation est très grave. On veut toucher l’opinion publique, mais c’est dur de se faire comprendre. Là où on peut toucher les gens c’est quand on leur dit « si votre enfant a un problème, en pédopsy sur Paris, c’est de six mois à un an d’attente, dans une situation d’urgence ! Sinon tu te démerdes ».

Du coup, on va être comme à l’AP-HP, sauf qu’on va travailler moins. Vous êtes en 7h36 nous on est en 7h30 (youpi), avec des jours de congé en moins… Ça c’est important de le dire, car on touche au droit du travail. Le directeur de ce magnifique GHU, malgré l’opposition des syndicats, s’est fait un 49-3 le soir dans son bureau, et il a signé son arrêté tout seul. Donc on est comme vous à l’AP-HP, on est « tous ensemble ». Dans la psychiatrie de secteur, on dépend de grosses maisons-mère. Avant c’était l’asile. Puis on a dit « il faudrait aller dans la ville, dans la cité, plus proche des gens ». Pourquoi pas, on a pété tout le système qui existait, mais on n’a pas mis les moyens derrière. On se retrouve là dans nos petites salles d’attente, avec pas grand-chose. On aimerait bien aller chez les gens, mais on ne peut pas, on se met en danger, on met en danger les patients et les familles. Donc on ne répond plus, on « oriente », on « oriente » un max, vers les associations… On se vend, aussi, aux associations. L’hôpital fait du partenariat, il fait de l’empowerment.  L’idée est simple, il s’agit de dire aux patients : « Tu es acteur, tu vois c’est toi là, tu choisis.» Le personnel soignant est donc formé à l’empowerment. Sa mission, c’est d’aller voir le patient, lui donner les outils, avec l’idée qu’il va se démerder . Alors c’est bien l’empowerment quand on a une famille qui a du fric, mais quand on est tout seul, quand on est SDF,  je ne vois pas ce que l’empowerment peut apporter de bien. Les idées de ce genre sont clairement déconnectées de la réalité.

Le collectif PPU, avec les syndicats aussi, essaie d’informer, de rassembler, de fédérer, mais à la fin il ne faudrait pas que ça finisse comme un pétard mouillé… On pédale, on ne sait plus à qui on s’adresse, personne ne nous écoute, et on a envie de démissionner. Pour vous parler aussi de la psychiatrie, une équipe a écrit une lettre simple, mais c’est important de le rappeler :

La psychiatrie n’est pas une spécialité comme les autres. En effet, les avancées de la science et des programmes innovants de réadaptation, de rééducation, employés pour atténuer des symptômes parfois très invalidants, ne suffisent pas. Ils ne remédient pas à la difficulté d’être au monde, à la difficulté d’entrer en relation avec l’autre. Difficultés qui sont au cœur de la souffrance psychique. Les soins en psychiatrie ne peuvent pas se passer de liens humains, qui doivent être contenants, stables.

Des soins psychiatriques de qualité nécessitent des équipes qualifiées et disponibles. Nous souhaitons ici vous rappeler que la psychiatrie de secteur consiste à vouloir soigner les habitants d’un arrondissement au plus près de leur domicile, permettant d’avoir à la fois une meilleure prévention et intervention en cas d’urgence.

Lorsqu’une personne est en crise il peut devenir impossible pour elle de se déplacer vers des services éloignés.

Chacun d’entre nous connaît un ami en burnout, un parent dépressif, un voisin délirant. Défendre la psychiatrie publique, c’est défendre des soins pour eux, pour tous, c’est savoir que des soignants seront là pour accueillir leur détresse psychique, leur risque suicidaire, leur agitation. A la souffrance psychique, s’ajoute trop souvent une grande précarité sociale.

Et ça aussi, ça s’aggrave. A l’hosto, on fout des gens dehors. Les bed blockers, on les fout à la rue, et donc ils reviennent. C’est un ballet incessant. C’est là où on ne comprend pas toute la logique économique car il semble que ce bazar rapporte de l’argent. Un long séjour ça coûte du fric, mais les rentrées et les sorties, il faut en faire. Dans le même temps, ceux qui ne peuvent pas atteindre les services de soin en arrivent à des situations dingues, dans la rue, ou en prison !

Clément, éducateur en pédopsychiatrie : Je suis éducateur spécialisé en pédopsychiatrie dans le 19ème. Je vais essayer de parler du « Collectif des salariés du 11ème secteur de Maison Blanche », qu’on a créé. On est différents professionnels d’un secteur à expérimenter des résistances à ces logiques. Moi, je suis plus pessimiste, car les pouvoirs publics vont pouvoir continuer à dire que ça ne va pas, tout en mettant en place tout un chantier de privatisation qui redirige les patients vers la famille, mais aussi le relais associatif. Dans le projet de nouvelle loi santé, l’idée générale est « Ça ne va pas mais heureusement il va y avoir la technologie, la famille, mais il va aussi falloir faire des partenariats avec le secteur privé ». C’est ce qu’on voit avec les investissements à impacts sociaux dans le champ du social et du médico-social. Ce qui est en train d’arriver niveau de la psychiatrie, c’est, selon moi, une préparation pour aller vers l’acceptation de faire passer de plus en plus d’activités du service public vers les réseaux associatifs.

D’ailleurs, récemment il y a eu une « attaque » au niveau de Maison Blanche. J’appelle ça une « attaque », l’administration appelle ça une « mise en conformité », sur la question des associations de santé mentale. Dans la loi de modernisation du système de santé, il y a un article qui dit que « pour qu’une association puisse fonctionner en lien avec l’hôpital, il faut créer une association conventionnée avec l’établissement ». Et il se trouve que dans l’histoire de la psychiatrie, il y a une culture du club thérapeutique : le club thérapeutique faisait partie de la révolution de la sectorisation. La sectorisation a été une révolution sociale et culturelle, même si elle n’est pas allée jusqu’au bout : le but était de créer des dispositifs, des outils à l’intérieur des hôpitaux et dans les secteurs, qui permettent aux patients d’avoir un vrai investissement dans la vie quotidienne à travers les soins. C’est-à-dire des petites associations qui permettaient d’organiser la vie quotidienne, comment on s’occupe de la cafétéria, etc., et qui dans le vécu de personnes qui pouvaient avoir de grands moments de psychose étaient des outils qui permettaient de remettre en cause le pouvoir médical et de construire le quotidien avec les patients.

Et là, l’hôpital nous dit « puisque vous avez des associations de santé mentale, vous n’avez qu’à gérer l’activité de l’ensemble du secteur, vous serez autonomes dans vos choix, vous serez libres ». Ce à quoi on pourrait répondre « Ah bah oui tant mieux, gagnons en autonomie, on signe puis on gère l’argent ». Notre asso reçoit 4000 euros par an à la base, et là on nous propose 30 000 euros, soit l’ensemble de l’enveloppe de secteur. Ce qui équivaut à ce qu’on devienne gestionnaire de nos activités, et que petit à petit on rentre dans une logique de répondre à des appels à projets, de remplir des demandes de subvention année après année au lieu d’avoir une dotation publique… Et petit à petit on s’habitue à ce que les projets thérapeutiques deviennent des demandes de subvention, ce qu’ils ne devraient pas être dans le cadre du service public.

Ce que vous avez décrit pour la psy adulte, on ne l’a pas forcément dans la psy enfant. On n’enferme pas les enfants, on ne les attache pas, quoique… A Robert Debré, un nouveau kit est sorti pour attacher les enfants avec des scratchs pour empêcher les enfants de bouger. Par contre, c’est vrai que dans la pédopsy, les enfants qu’on reçoit ont des grands problèmes de relation, de communication. La prise en charge suppose qu’il y ait tout un travail sur l’interpsychique, sur le vécu familial, qu’il faille recevoir les parents. Ce qui prend du temps. Il y a aussi tout le travail avec l’environnement social, politique, dans la cité, les écoles, le réseau associatif, etc.

Aujourd’hui, les grosses attaques la pédopsychiatrie viennent d’un grand lobbying cognitivo-comportemental. Elles portent sur des méthodes pour rationaliser l’accueil des enfants, comment traiter les enfants avec des diagnostics bien définis et des méthodes bien calibrées… Mais on sait que l’enfant, du fait de la néoténie, de l’épigenèse, est un être en devenir, qui est en train de se construire. Et ça, ça pose problème pour nos gestionnaires, car l’enfant pose trop d’incertitudes. Ils rêvent de pouvoir dire « tel enfant type pose tel problème type » et qu’on ait une réponse médicale et éducative toute prête. Donc ces lobbying là rencontrent les gouvernements néolibéraux pour attaquer des pratiques qui se sont créées au long cours avec toute une série de travaux sur le développement de l’enfant, des outils apportés par la psychanalyse, la théorie de l’attachement, la phénoménologie, etc., qui s’intéressent de plus en plus près aux maux de l’enfance. Et ces pratiques incluent la nécessité de penser la part sociale, politique, dans les relations psychiques, sur le principe de la double aliénation psycho-sociale, dont Francisco Tosquelles parlait beaucoup. Ce qui implique que chaque enfant, de par son vécu, sa singularité, mette les équipes au travail sur la dynamique relationnelle, sans quoi le risque serait de surpathologiser des comportements ou relations dus à une dynamique relationnelle ou un environnement malsains, avec tous les problèmes de iatrogénie ⁵ qu’on peut rencontrer.

Dans notre secteur, il y a trois CMP, un hôpital de jour, un CATTP⁶, tout un dispositif qui sert à accueillir des enfants, qui peuvent avoir autant un problème passager dû à un divorce parental, ou des enfants qui ont des pathologies assez lourdes et vont avoir besoin d’une prise en charge au quotidien. J’ai envie de parler d’un exemple concret de comment les politiques de santé publique impactent dans le champ de l’enfance, avec le trinôme MDPH ⁷, éducation nationale et éducation sanitaire. Par exemple, un enfant qui présente des troubles autistiques, ou assimilés (aujourd’hui on a tendance à mettre tous les enfants qui ont des problèmes de communication et autres dans l’autisme). Pour avoir un soutien à l’école, une AVS, il va falloir qu’un médecin fasse une demande auprès de la MDPH, et pour que cette demande soit validée, il faut qu’un diagnostic soit posé. Or, cette logique pose tout un tas de questions très pratiques sur les effets de l’annonce d’un diagnostic sur un enfant en construction psychique, pour lequel on sait que rien n’est figé. Il y a des enfants, et des gens en général, qu’il faut soutenir, qu’il ne faut pas assigner à des rôles ou des places stigmatisantes, enfermantes. On peut s’appuyer sur les travaux de Goffman sur le retournement du stigmate, et sur les travaux de plus en plus importants en psychanalyse sur la remise en cause du structuralisme à l’intérieur des courants analytiques (déjà initié par Deleuze et Guattari). Bref, il s’agit d’êtres en construction auxquels il faut donner le temps de se construire.

Bref, face à toutes ces logiques-là qui rendent très difficile le travail, nous en pédopsychiatrie, on est un peu les « gardiens du temps de l’enfance ». Si on laisse pas aux enfants le temps de se développer, quels que soient leurs problèmes, et je crois que c’est le cas à l’éducation nationale, dans les lieux de soin, dans tout le champ de l’enfant, il y a une attaque de cette temporalité de l’enfance, et on a de plus en plus d’enfants qui sont pris dans des préoccupations adultes. Maintenant, dès le CP, il y a un test de début d’année… Il y a une tendance vers une pressurisation de l’enfant, avec des préoccupations du type « va falloir qu’il réussisse, qu’il apprenne à lire », et dès qu’il y a des problèmes, les familles et les équipes scolaires s’inquiètent.

Face à toutes ces logiques, on a créé un collectif. Aujourd’hui, c’est difficile de parler d’une culture, d’une pratique commune au sein d’une structure recrutant des personnels de plus en plus jeunes, recevant de plus en plus de patients, éclatée dans un quartier, dans un arrondissement, mettant de plus en plus en parenthèse le temps de la pensée, de l’élaboration en équipe, de l’analyse institutionnelle. D’ailleurs, je pense que c’est important de réhistoriciser les lieux dans lesquels on se trouve, de se poser la question même de la transmission, de comment on se raconte d’où vient notre institution, d’où viennent nos pratiques. Donc nous nous sommes dit qu’il va falloir qu’on s’organise pour sortir du cadre administratif institutionnel, et trouver du temps en dehors de l’institution. Notre collectif est né dans la période des luttes contre la loi travail et contre la mise en place des GHT. Et peu à peu on a développé des réflexions politiques sur, par exemple, la signature des contrats de pôle. En fait on n’avait aucune information là-dessus, on s’organise, on essaie de mettre des grains de sable dans le rouleau compresseur qui est en train de nous éclater.

Pour finir, je suis allé en Grèce y a peu de temps pour rencontrer des soignants qui s’organisent autour des dispensaires autogérés. A cette question sur « Qu’est-ce qui est en train de nous arriver, quel avenir pour le service public ? », moi je n’ai pas de réponse, je ne suis pas très optimiste. J’ai l’impression qu’on a vraiment affaire à des gens qui défendent un capitalisme sauvage et qu’on va vers le pire. Mais ce qu’on est en train de développer en créant des collectifs, en développant des petits outils, en se rendant en manifestation, en préparant des écrits pour se rendre visibles, en essayant de développer des solidarités à l’échelle locale, au niveau du quartier… On se prépare pour l’avenir, car en Grèce par exemple, à l’époque où y a 30 % de personnes non solvables, qui n’ont accès quasiment à aucun soin, eh bien c’est des assemblées populaires qui décident d’occuper un local de la mairie avec un médecin, une infirmière, des gens qui vont développer un réseau d’entraide pour distribuer des médicaments, faire des consultations, etc.
Je vais peut-être un peu vite dans ce type de projection, mais je pense que dans nos luttes, il ne faut pas hésiter à aller loin, en gros « ZAD à l’hôpital » quoi. On est en train de saboter des outils qui sont très riches, qui sont précieux,  alors tendons vers une forme de radicalité dans la défense de ces outils-là.

Question 1 : C’est quoi le nom du collectif du coup déjà ?

Clément : C’est le collectif du 11ème secteur de Maison Blanche. En fait au début, c’était « de Maison blanche » tout court, on essayait de faire un rassemblement très large. Nous étions des non syndiqués qui avions envie de nous mettre en relation avec les syndicats de Maison Blanche, d’ouvrir le plus possible dans un premier temps. Et en fait, on s’est dit que c’était important de faire attention à comment on construit le collectif, qu’on devait déjà s’organiser pour durer dans le temps. On a vraiment l’idée qu’on crée des outils pour tenir dans la durée, donc on s’appelle « du 11ème secteur », car c’est le secteur de pédopsychiatrie qui est sur le 19ème arrondissement.
Un de nos objectifs, c’est de prendre du temps pour se parler, et pour se parler vrai. Car dans les commissions, dans les conseils de pôle, c’est que de la langue de bois. Plus exactement, on peut dire des choses mais à la fin le chef du service va dire que c’est lui décide. On essaye aussi de développer des réflexes politiques, de construire des rapports de force – de se décaler par rapport à la temporalité des réformes. Ça peut paraître étrange, mais en fait on nous oblige à penser dans le cadre des technocrates, avec tous ces trucs qui arrivent en permanence. Comment se dégager de ce cadre pour gagner en puissance dans les luttes à venir ? Il faut prendre du temps. De toute façon, on va vers des catastrophes, donc prenons le temps de réfléchir en profondeur à nos pratiques, à ce qu’on veut construire, à faire un état des lieux de quel serait l’idéal sur notre secteur.

Il y a beaucoup de stratégies comme ça dans les lieux de soin pour répondre aux gestionnaires ce qu’ils ont envie d’entendre, en disant « on leur donne ce qu’ils veulent, on leur donne des chiffres, on remplit nos actes, mais nous on continue à travailler comme avant ». Sauf que ça, ça fait 30 ans que j’entends ces réponses-là de la part d’équipes qui sont très engagées dans leur travail, et en fait ça ne suffit plus aujourd’hui. On doit rendre visible et s’opposer par exemple aux outils gestionnaires.  On nous pond des outils informatiques en nous disant « ça va t’aider dans ton travail », mais le premier but c’est de faire de la gestion, du contrôle, des rationalisations… Faut arrêter, ça nous sert à rien en fait.

Et puis autre chose très importante, on veut aussi défendre le temps de l’enfant, mais aussi la liberté de choix des pratiques et des orientations cliniques. On a subi beaucoup d’attaques en pédopsy, car il y a cette image qu’on fait de la vieille psychanalyse, qu’on ne sait rien faire en matière d’autisme, etc., des choses très caricaturales. Moi je ne suis pas dans le clivage, je pense qu’il faut vraiment défendre de façon sérieuse la liberté, l’autodétermination des équipes dans leurs choix, leur orientation. Ça doit apparaître dans nos revendications de lutte.

Question 2: Comment vous imaginez qu’on peut débloquer la situation ?

Frédéric : Alors, c’est compliqué… Moi je partage ton pessimisme. Souvent, j’entends dans les réunions publiques « il faut lutter contre l’idéologie néolibérale, les discours des réformes, etc. ». Mais je pense que pour être efficace, il ne faut pas prendre au sérieux les discours. Il ne faut pas croire que c’est une bataille idéologique. Comme je dis souvent à André Grimaldi « on va republier un bouquin alors ? », avec le même succès que les précédents, c’est-à-dire nul. Hélas, les réformes n’ont pas besoin que les gens soient convaincus pour qu’ils en soient les opérateurs. C’est ça la grande force des réformes : ils n’ont pas besoin de convaincre. C’est pour ça qu’on passe notre temps à dénoncer la novlangue managériale, le blabla des consultants, mais personne ne les prend au sérieux en fait, les gens sont pas dupes ! Je prends l’exemple de la T2A. A l’époque je faisais du terrain à l’AP-HP. Il y a plein de gens qui ont dit « ouais la T2A c’est chiant, nul, ça mutile notre activité, c’est une logique productiviste… on va faire la grève du codage ! ». Et puis la grève n’a pas marché. Pourquoi ? Car ces outils gestionnaires instillent fondamentalement de la défiance entre les acteurs. C’est-à-dire que si je ne code pas, mon voisin va le faire.

Moi je suis au CNRS, au début on a vu arriver le « RIBAC », c’est-à-dire qu’il faut renseigner toute notre activité. A la limite quand vous êtes allé pisser, il faut le dire, etc. C’est un outil gestionnaire de contrôle et de rationalisation. Au début tous mes collègues on dit « le RIBAC, on ne va pas le remplir ! ». Quatre mois après, tout le monde remplissait.

Pourquoi ça ? Car fondamentalement ces logiques exploitent la non-coopération, des formes d’individualisme, de défiance, et en même temps contribuent à alimenter ces logiques individualiste. Donc dire qu’on va combattre ces réformes en faisant des grands discours, des pétitions, des appels ne suffit pas, ne marche pas ! Pour ma part, je pense que c’est devenu une part substantielle de mon activité professionnelle de signer des pétitions, des appels, des manifestes, des bouquins… Mais j’ai compris assez vite : les gens n’y croient pas. Ils sont parfaitement conscients que ces outils gestionnaires les asservissent, dénaturent leur activité. Sauf qu’ils sont pris dans des engrenages concurrentiels, de rivalité, qui font qu’ils ne peuvent pas faire autrement. Donc moi, j’applaudis cette question de collectif. Je ne me fais aucune illusion sur ce que je suis en train de dire, mais enrayer ça supposerait, comme vous le faites, des formes de collectif sur le terrain. C’est-à-dire de renouer avec des formes d’action collective. Une action coordonnée. Car quand vous y réfléchissez, tous ces outils de contrôle reposent sur l’outil informatique, sur l’information. Il suffit de bloquer l’information, et vous bloquez la logique. Sauf que pour arriver à bloquer, il faut de la coordination. Or on vit à une époque où les syndicats s’affaiblissent, sont très faibles, où toutes les formes d’action collective s’effritent, sont absentes. Et donc si vous voulez, ce qui est assez frustrant de mon point de vue de chercheur, c’est qu’on voit bien l’objectif : pour bloquer le système, vous ne remplissez plus le système d’information. Sauf que pour l’instant, tout le monde les remplit. L’objectif est clair, mais y arriver collectivement, c’est très compliqué.

En fait, ce qui est infernal, c’est le PMSI-T2A, c’est le couplage des systèmes d’information gestionnaires avec le financement. Tant qu’on codait l’activité médicale dans le PMSI (sans T2A), c’était approximatif, on bidouillait. Mais quand vous couplez le PMSI avec les moyens d’allocation budgétaire, là vous êtes dans des logiques infernales. Dans un hôpital, tous les services sont en concurrence les uns avec les autres. Tu as dit « solidarité », mais ces instruments reposent fondamentalement sur une logique anti-solidaire. C’est une logique néo-taylorienne : ils pensent que c’est en mettant en concurrence les intéressements, les services, les individus pour l’obtention des moyens financiers (via ces systèmes d’information) que chacun va être incité, tel le hamster dans roue, à courir de plus en plus vite. Donc il faut remettre de la solidarité, de l’action collective, mais cette idée de solidarité est contraire à la logique qui est encapsulée dans ces outils. Ils font le pari inverse ces outils-là. C’est ça qui est assez fascinant. Et on a vu dans tous les secteurs après 2000, et notamment après la RGPP⁸ de 2009, on a vu tous les secteurs envahis par ce couplage système d’information-allocation budgétaire. Ce qui est dévastateur.